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アスフ お客様注文用紙：FAXオーダーシート（FAX番号：050-3488-2682）
お問合せの際には、必ずサイト名をご記入下さいますようお願い致します。
また、弊社より折り返しご連絡をさせて頂く場合がございますので、
ご連絡の取りやすいお電話番号をご記入くださいますようお願い致します。
| 【 申込人氏名 】（必須） |
（ひらがなでご記入ください） |
| 【 郵便番号 】（必須） |
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| 【 お送り先住所 】（必須） |
（番地、アパート、マンション名、部屋番号） |
| 【 お送り先住所のふりがな 】（必須） |
（ひらがなでご記入ください） |
| 【 振込名義人氏名 】 |
（申込人氏名と同じ場合は空白で結構です） |
| 【 TEL / FAX 】（必須） |
TEL（ ） FAX（ ） |
| 【 お問合せ、通信覧 】 |
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【 ご注文商品名 】 |
【 個数 】 |
【 備考 】 |
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※商品名は容量、錠数まで正確にご記入ください。
※商品名・最新価格について詳しくは弊社ホームページ（http://www.speed-asf.com/）でご確認ください。 |
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FAX受注後、商品在庫などを確認の上、ご注文合計金額・振込先のご案内を追ってご連絡いたします。
弊社よりの上記案内を持ちまして正式な受注とさせていただきます。ご返信は、FAXにて送らせていただきます。
※お申し込み有効期限（お支払いの期限）はお申し込み後7日でございます。
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【免責のご確認】
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<誓約文>
| 海外医薬品の服用は私自身の責任において行うものであり服用に際し例え如何なる問題が発生しようとも、
貴社には一切の責任を問わないものとする。 |
| 同意する ／ 同意しない |
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| アスフ |
http://www.speed-asf.com/ |
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